Formulário de Contratação Unimed Odonto


PLANO ODONTOLÓGICO UNIMED ODONTO ESSENCIAL- SEM CO-PARTICIPAÇÃO E SEM REEMBOLSO - Nº Registro ANS 465.916/11-3

PROMOÇÃO DE LANÇAMENTO - VIGÊNCIA DO PLANO A PARTIR DE 1º/03/2020

GRATUITO durante o ano de 2020 para o Associado ou trabalhador que se associar e aderir o plano até o DIA 13 de NOVEMBRO de 2020, pagando somente a mensalidade associativa no valor de R$ 30,00, sendo que o Associado é isento da Contribuição Assistencial. O trabalhador que ainda não é associado deve primeiro preencher o formulário ASSOCIE-SE.
O associado passará a pagar a mensalidade do plano odontológico a partir de janeiro de 2021, no valor de R$ 20,00, o qual será reajustado anualmente no mês de março.
O valor para dependentes do Associado (pais, irmãos, cônjuge, filhos, etc) é de R$ 20,00 a partir da adesão.
Para o trabalhador não Associado, mas contribuinte com a Contribuição Assistencial anual e também para os seus dependentes o valor da mensalidade do Plano Odontológico é de R$ 25,00 por pessoa a partir da adesão. Esse valor será reajustado anualmente no mês de março.
A data limite para adesão do plano odontológico é todo dia 15, por exemplo: o Associado ou contribuinte que aderir ao plano odontológico até o dia 15 passará a utilizá-lo a partir do dia 1° do mês seguinte, mediante o recebimento do cartão UNINED ODONTO.
A PERMANÊNCIA MÍNIMA NO PLANO ODONTOLÓGICO UNIMED ODONTO É DE 12 MESES
O trabalhador desligado do emprego poderrá permanecer com o plano odontológico contratado na modalidade de Conveniado, mediante o pagamento dos valores devidos.
PRINCIPAIS COBERTURAS DE ACORDO COM O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
Urgências (Curativos, reparos e alívio da dor)
Cirurgias (Extrações simples e tratamentos cirúrgicos da região buco-maxilo-facial em consultório)
Dentística (Restaurações)
Diagnóstico (Consulta Inicial)
Endodontia (Tratamento de Canal)
Odontopediatria (Tratamento para crianças até 14 anos)
Periodontia (Tratamento da Gengiva)
Prevenção (Orientação, polimento e aplicação de flúor e selantes)
Radiologia (Radiografias básicas para tratamento)
Não tem cobertura ortodôntica
O PLANO ODONTOLÓGICO UNIMED ODONTO ESSENCIAL NÃO POSSUI CO-PARTICIPAÇÃO NEM CARÊNCIA (EXCETO PARA DEPENDENTES QUE INGRESSAREM NO PLANO 30 DIAS APÓS O TITULAR):
Urgência 24 h
Diagnóstico 24 h
Prevenção 60 dias
Radiologia 60 dias
Dentística 60 dias
Cirurgia 60 dias
Periodontia 90 dias
Endodontia 90 dias
Demais procedimentos 180 dias
VEJA A REDE CREDENCIADA UNIMED ODONTO NA SUA CIDADE PREENCHENDO O CÓDIGO DO PLANO 465.916/11-3 E SELECIONANDO TODAS AS ÁREAS DE ATUAÇÃO:

QUERO CONTRATAR, ENTÃO...

Sirvo-me da presente para AUTORIZAR o SENALBA-PR, ou a ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, quando houver, a proceder a cobrança do(s) valor(es) devido(s) para minha adesão/inclusão e mensalidades, bem como de meu(s) dependente(s) e/ou agregado(s) abaixo identificados, além de eventuais valores relativos à coparticipação/franquia, no Plano Odontológico operacionalizado pela UNIMED SAÚDE E ODONTO S.A., operadora de planos privados de assistência odontológica com sede na Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346 – 4º andar - Cerqueira César - São Paulo/SP - CEP 01410-000, inscrita no CNPJ/MF sob o n º 10.414.182/0001-09, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - sob o n º 41.680-1.

De outra parte, declaro para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas para utilização do Plano Odontológico, além daquelas constantes no Contrato, às quais me obrigo, por mim e por meus Dependentes e/ou Agregados, a saber:

1) Os beneficiários Dependentes e os Agregados devem, obrigatoriamente, estar inscritos no mesmo Plano Odontológico por mim optado.

2) Havendo a possibilidade, conforme determinação do SENALBA-PR, de alteração de Plano Odontológico para outro que ofereça maior ou menor número de eventos cobertos, quaisquer solicitações nesse sentido serão estendidas, necessariamente, para todo o meu grupo familiar.

3) O valor da mensalidade individual será reajustado na forma e nas condições determinadas no Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico, celebrado entre o SENALBA-PR e a UNIMED ODONTO.

4) Declaro, perante o SENALBA-PR e perante terceiros, que sou o(a) único(a) responsável pela correta utilização do Plano Odontológico ora adquirido, respondendo integralmente pelos atos por mim ou por qualquer de meus Dependentes e/ou Agregados.

5) Declaro, para todos os fins, estar ciente e concorde com relação às cláusulas e regras relativas aos mecanismos de regulação financeira (coparticipação/franquia) de acordo com o Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde – Plano Odontológico, celebrado entre o SENALBA-PR e a UNIMED ODONTO conforme a minha opção de plano.

6) Em caso de dúvidas sobre o Plano Odontológico estou ciente que deverei entrar em contato com a UNIMED ODONTO.

7) Para a aceitação, pelo SENALBA-PR, de meu pedido de Exclusão do Plano Odontológico, deverei ter permanecido por um período mínimo de 12 (doze) meses, juntamente com o meu grupo familiar no Plano Odontológico escolhido, considerando-se cada um dos integrantes de meu grupo familiar, ressavalda a hipótese de desligamento do emprego.

8) Estou ciente que ao solicitar o cancelamento antes de 12 (doze) meses será cobrado pelo SENALBA-PR, ou pela ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, quando houver, o valor equivalente a multa de 50% (cinquenta por cento) das mensalidades devidas até completar o período, podendo ainda ser exigido o complemento do valor caso o prejuízo suportado na utilização seja superior ao valor dessa multa.

9) Estou ciente que em caso de portabilidade de carências a OPERADORA observará o prazo previsto na regulamentação vigente para aceitação e ou recusa da proposta, além dos requisitos, informações e documentos também previstos na regulamentação vigente para fins de aceitação da portabilidade ou cancelamento do plano de origem.

10) Por fim, estou ciente que haverá renovação automática de minha adesão, por período igual, se não houver manifestação das partes por escrito e em sentido contrário em até 30 (trinta) dias antes de seu vencimento.

Sem mais, subscrevo-me.



Dependentes


Forma de Pagamento: